Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Let op dat ook het huisnummer en eventuele toevoeging ingevuld staan na de straatnaam. Dus straat + huisnummer + toevoeging!

Contact Details

Telefoon mobiel *
Emailadres *

Dit is een verplicht veld omdat we u hiermee een bevestiging kunnen sturen wanneer u op de wachtlijst komt te staan en u hiermee later toegang krijgt tot uw digitale dossier.

Verwijzer

Naam huisarts of Praktijkondersteuner GGZ 

We willen graag weten wie u heeft verwezen zodat we u goed kunnen informeren. Als u via de POH GGZ van uw huisarts komt dan graag de naam van de huisarts en van de POH GGZ zodat we in de gaten kunnen houden of uw digitale verwijzing binnen komt. Zonder geldige verwijzing kunt u niet op de wachtlijst geplaatst worden.

Mogen wij contact opnemen met verwijzer? *

Verwijsdocumentatie

De verwijzing van de huisarts 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Wanneer u verwezen bent door uw huisarts (en niet door de POH GGZ) dan moet u hier een scan van uw papieren verwijzing uploaden zodat wij kunnen controleren of de verwijzing voldoet aan de vereisten van de zorgverzekeraar. Zonder een geldige verwijzing kunt u niet op de wachtlijst geplaatst worden. Wanneer uw POH GGZ een digitale verwijzing maakt hoeft u hier niets in te vullen.

Overige gegevens

BSN  *
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Reden aanmelding *
Akkoord verwerking gegevens 

Lees hier de voorwaarden